Hierarchy of evidence

วันนี้ขอพูดถึงเรื่อง ลำดับความสำคัญของหลักฐานนะครับ

ทำไมเราถึงต้องมานั่งจัดลำดับความสำคัญของหลักฐาน (Hierarchy) ? นั่นก็เพราะมันมี “ความน่าเชื่อถือ” ของหลักฐานนั้นไม่เท่ากันครับ ยกตัวอย่างใกล้ตัวเช่น ข่าวลือในอินเทอร์เน็ต หรือ Forwarded mail ว่าดาราคนนั้นกำลังระหองระแหงกับดาราอีกคน เราก็คงคิดว่า อูย มันไม่รู้ว่าจะเชื่อได้หรือเปล่า บางคนก็เชื่อ บางคนก็ไม่เชื่อ แต่ในขณะเดียวกัน ถ้าเกิดว่าดาราคนนั้นเขาออกมาให้สัมภาษณ์ผ่านโทรทัศน์ ก็รับรองว่าทุกคนจะต้องเชื่อแน่นอน (ยกเว้นบางคนที่ขี้ระแวง) นั่นก็หมายความว่า ข่าวลือในอินเทอร์เน็ตนั้นมัน “น่าเชื่อถือ” น้อยกว่าข่าวจากปากเจ้าตัวนั่นเองครับ

ในทางเดียวกัน ความน่าเชื่อถือในการศึกษาต่างๆ นั้นก็มีไม่เท่ากัน โดยทั่วไปแล้วมีคนเสนอหลักคร่าวๆ คือ

• ถ้าดูตาม Design: Experimental Design (ที่คนศึกษาสามารถกำหนดปัจจัยต่างๆ เอง) นั้นน่าเชื่อถือกว่า Observational Design แล้วถ้าเป็น Observational Design ที่ n (ปริมาณคนใน study) มาก ย่อมน่าเชื่อถือกว่า n น้อยๆ
• Prospective มักจะน่าเชื่อถือว่า Retrospective (เรากำหนดสิ่งต่างๆ ที่จะวัด แล้วค่อยมาวัด ย่อมดีกว่า ได้ข้อมูลครบถ้วนกว่า)
• ถ้าดูตามจำนวน Study: ถ้ามีหลาย Study ย่อมดีกว่ามี Study เดียว (ทำนองว่าหลายหัวดีกว่าหัวเดียวงั้นเหอะ)

เมื่อนำหลักพวกนี้มาพิจารณาแล้วจะพบว่า Study ทั้งหลายแหล่ที่เราพบกันบ่อยๆ นั้นควรจะมีลำดับขั้นความน่าเชื่อถือดังนี้

• Systematic Review/Meta-analysis of Randomized Controlled Trial (RCT) น่าเชื่อสุด
• RCT ใหญ่ๆ
• RCT เล็กๆ (หรือ RCT ที่ออกแบบได้ไม่ดี)
• Controlled Trial อื่นๆ ที่ไม่ได้ Randomized
• Systematic Review of Observational Study
• Cohort Study
• Case-control Study
• Case series
• Case report
• Concensus conference
• Expert opinion น่าเชื่อน้อยที่สุด

อย่างไรก็ดีลำดับความน่าเชื่อถือนี้มีผู้โต้แย้งมากมาย บางคนอาจจะสลับกันว่า Controlled Trial เอาไว้ล่างกว่านี้ หรือ Concensus ไว้ข้างบนหน่อย สำหรับผมแล้ว ผมคิดว่าลำดับตามนี้ก็ค่อนข้างมีเหตุผลครับ เช่น Case Series > Case Studies นั้นเพราะมีตัวอย่างคนไข้เยอะกว่า สำหรับ Concensus conference ย่อมมีหลายหัวมากกว่า Expert หัวสองหัว Systematic Review ย่อมดีกว่า Study แต่ละอันเนื่องจากข้อมูลเยอะกว่า

ดังนั้นเวลาที่เราจะพยายามตอบคำถามต่างๆ เราก็ควรที่จะยึดหลักตามนี้ด้วยครับ ถ้ามันมีข้อมูลที่น่าเชื่อถือตามลำดับสูงกว่า เราก็น่าจะเลือกอันนั้นมาตอบคำถามของเรา (แต่อย่าลืมว่าข้อมูลนั้นจะต้องคล้ายคลึงกับคนไข้เราด้วยนะครับ) ยกเว้นเพียงอย่างเดียว คือ โดน expert บีบคอให้เชื่อ :P

และลำดับความสำคัญนี้เองครับ เป็นที่มาของ Grading of Recommendation ตามที่เราเห็นใน Guideline ต่างๆ ครับ เช่นว่า Level A recommendation, Level B recommendation (ระบบ Grading นี่มีหลายระบบมาก และแต่ละระบบก็แบ่งไม่เหมือนกัน ต้องลองดูในเอกสารประกอบ Guideline จะมีระบุไว้ครับ ว่าเขาหมายถึง Study Design แบบใดบ้างครับ)

ถ้าสนใจเรื่องนี้ลองอ่านเพิ่มเติมได้ที่ University of Westminster นะครับ